Formulir KRAP

LAMPIRAN IKEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN
NOMOR : KM 77 TAHUN 2003
TANGGAL : 31 DESEMBER 2003
BENTUK : KRAP – 1
Nomor : .07.18. 07. .0
Perihal : Surat Pernyataan Menjadi Anggota RAPI , KRAP & IPPKRAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap                      :
b. Jenis Kelamin                        :
c. Tempat / Tanggal Lahir         :
d. Pekerjaan / Profesi                :
e. Alamat sesuai KTP                 :

f. Alamat lain yang dapat dihubungi :

1. Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya secara sukarela bersedia menjadi Anggota Radio    Antar Penduduk Indonesia , dan akan mematuhi ketentuan Pemerintah serta ketentuan Organisasi yang berlaku . Oleh karenanya saya bersedia mendapat sanksi dari Pemerintah maupun dari organisasi bila saya melanggar ketentuan tersebut
2. Menyampaikan permohonan Kartu Tanda Anggota Radio Antar Penduduk Indonesia atas dasar :
a. Izin baru / Perpanjangan / Pergantian / Perbaharuan / Mutasi (*)
Sesuai dengan : KTA (lama) / Surat Keterangan POLRI / Surat Persetujuan Ketua Daerah (*)
Nomor :
Tanggal :
b. Tanda Panggilan (Call Sign) :
c. Perangkat Radio yang saya pergunakan sebanyak buah , dengan data teknis sebagai berikut :
Ke  MERK PERANGKAT     MODEL dan NOMOR SERI     DAYA PANCAR JENIS STASIUN  FREKUENSI (MHZ) KLAS EMISI KET
1                                                                                  WATT
2                                                                                  WATT
3                                                                                  WATT
4                                                                                  WATT

3. Data Pengalaman di Organisasi RAPI :
– Sebagai …………………. Periode ……………. Di …………….
– Sebagai ………………….. Periode ……………. Di ……………..
– Sebagai ………………….. Periode ……………. Di ……………..
4. Untuk bahan Pertimbangan dilampirkan :
a. Rekaman KTP / Tanda Pengenal Lain
b. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
c. Rekaman / asli IKRAP / IPPKRAP
d. Foto hitam putih 2 x 3 cm sebanyak 6 lembar
e. Bukti pembayaran Giro Pos Dinas Perhubungan
f. Brosur / Spesifikasi perangkat Radio Komunikasi
g. Surat Pernyataan bersedia menjadi Anggota RAPI

Dibuat di :
Pada Tanggal :

Pemohon

( …………………………… )
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
 Diisi dengan hurup balok / cetak

LAMPIRAN II
KEPUTUSAN MENTERI PERHUBUNGAN
NOMOR : KM 77 TAHUN 2003
TANGGAL : 31 DESEMBER 2003
BENTUK : KRAP – 2
PORMULIR PERMOHONAN IZIN
NO FORMULIR :

Perihal : Permohonan , KRAP & IPPKRAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama Lengkap                    :
b. Jenis Kelamin                      :
c. Tempat / Tanggal Lahir       :
d. Pekerjaan / Profesi              :
e. Alamat sesuai KTP                :

f. Alamat lain yang dapat dihubungi :

Dengan ini mengajukan permohonan :
1. izin Komunikasi Radio Antar Penduduk Indonesia (IKRAP ), atas dasar :
a. Izin baru b. Perpanjangan c. Pergantian / Perbaruan d. Mutasi (*)
Sesuai dengan : IKRAP (lama) / Surat Keterangan POLRI / Surat Persetujuan Ketua Daerah (*)
Nomor :
Tanggal :
2. Izin Penguasaan Perangkat KRAP (IPPKRAP) sebanyak ……… buah , dengan data teknis sebagai berikut

Ke MERK PERANGKAT  MODEL dan NOMOR SERI  DAYA PANCAR JENIS STASIUN  FREKUENSI (MHZ) KLAS EMISI KET
1                                                                          WATT
2                                                                          WATT
3                                                                          WATT
4                                                                          WATT

3. Untuk bahan Pertimbangan dilampirkan :
a. Rekaman KTP / Tanda Pengenal Lain
b. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari POLRI
c. Rekaman / asli IKRAP / IPPKRAP
d. Foto hitam putih 2 x 3 cm sebanyak 6 lembar
e. Bukti pembayaran Giro Pos Dinas Perhubungan
f. Brosur / Spesifikasi perangkat Radio Komunikasi
g. Surat Pernyataan bersedia menjadi Anggota RAPI

Dibuat di :
Pada Tanggal :

Pemohon

(…………………………….)
Catatan :
 Coret yang tidak perlu
 Diisi dengan hurup balok / cetak